セミナー等お申し込みフォーム

下記フォームに各項目の書き漏れがないようご入力の上、「確認」ボタンをクリックして送信してください。

開催決定及び講習会参加の可否及び受講料の振込先銀行口座は追って連絡致します。なお、期日までに受講料が振り込まれない場合は、受講資格が無効となります。お気を付け下さい。

＊印の付いている項目は必須入力です。

参加希望セミナー（令和6年度フォローアップセミナー）＊

※参加を希望されるセミナーを選択してください（複数選択可・③は内一つを選択してください）

①機能評価・訓練のための基礎技術習得コース

②手技療法基礎技術習得コース～操体法から広がる手技療法～

③鍼灸師のための技術習得コース～今日から使える症候別即効治療～
③の午前(総論)のみ
③の午後(疾患別)のみ
③の1日(午前・午後)

④現代医学的鍼灸技術習得コース

お名前＊

Email（半角）＊

生年月日＊

住所＊

電話番号（日中連絡可能なもの）＊

免許証種類＊

鍼灸師
あマ指師
柔道整復師
その他の医療資格

無し

　※「①機能評価・訓練のための基礎技術習得コース」は柔道整復師、作業療法士・理学療法士、言語聴覚士、あん摩マッサージ指圧師、看護師・准看護師、はり師・きゅう師、いずれかの免許が必須です

　※「②手技療法基礎技術習得コース」は、医療系資格保有者、医療系専門学校の学生であれば参加申し込みできます

　※「③鍼灸師のための技術習得コース」、「④現代医学的鍼灸技術習得コース」は「はり師」の免許が必須です

　※見学のみ
・医療系国家資格をお持ちでない方
・医療系専門学校に在籍していない方、在籍したことがない方

　※「その他の医療資格」を選択した方は入力欄に保有資格を記入して下さい

免許証番号＊

　例）あマ指師123456、はり師123456、きゅう師123456

　※免許をお持ちでない場合、「無し」とご記入ください

賠償責任保険の加入有無＊

未加入
加入している

　※加入している場合、どちらの保険に加入しているかご記入ください

　※「③鍼灸師のための技術習得コース」、「④現代医学的鍼灸技術習得コース」は賠償責任保険の加入が必須です。賠償責任保険に未加入の方は、常陽会会員向けの保険をご紹介できます。お問合せ下さい

常陽会加入の有無＊

会員
非会員

卒業年度＊

※複数の学科を卒業された方は、最も古い卒業年を選択して下さい

その他特記事項など

※任意入力です。何かご不明な点、特記事項のある場合にご利用下さい

※「東京医療福祉専門学校卒業学科」で「外部」を選択した方はこちらに現在の所属(学校名、勤務先)を記入して下さい

受信設定について

確認ボタンを押して内容をご確認後、送信してください。送信に成功すると自動で返信メールをお返しします。万が一自動返信メールが届かない場合、ご入力頂いたアドレスが誤っている、もしくは当ドメインからのメールが受信拒否になっている可能性があります（特に携帯キャリアのアドレスには届かない事があります）。

お手数ですが当メールアドレス followup_seminar●joyokai.org（●の部分を半角@に変更）からのメールを受信できるように設定して、再度同じ内容を送信してください。